Ловушка под водой, стр. 85

Среди людей, изучавших гибель водолазов, годами не утихали споры о том, кто несет наибольшую ответственность. Был ли это Харальд — за решения, принятые при разработке и внедрении дыхательной системы, и за его упорное стремление идти напролом вопреки всем тревожным сигналам? Или же большей вины заслуживали различные крупные игроки, поскольку они довели проект до столь критической точки, что им понадобилось привлекать Харальда для спасательной операции, — после чего они утвердили его план, не подвергнув его столь необходимой тщательной проверке?

Адвокаты истцов Джон Прескотт, Нина Пеллетье и Боб Нортон, пожалуй, вполне предсказуемо утверждают, что большая доля ответственности лежит на крупных игроках, ведь без их просчетов никакого Харальда вообще бы не появилось. С другой стороны, Джоан Паркер из офиса генерального прокурора и Дэн Кус из профсоюза настаивают, что Харальд виновен куда сильнее, поскольку его действия носили столь умышленный характер. Разумеется, он не планировал гибель Тима и Билли. Но, как они отмечают, именно он контролировал сложную дыхательную систему, которая была для водолазов средством выживания в туннеле. Он предпочел скрыть важнейшую информацию от других участников и проигнорировал опасения водолазов.

А как же Роджер Руло, владелец Norwesco и начальник Харальда? Паркер держала его в поле зрения, потому что он был единственным представителем Norwesco, кто мог извлечь из этой работы хоть какую-то ощутимую финансовую выгоду. Тем не менее в конечном счете она пришла к выводу, что Харальд несет гораздо большую ответственность из-за того, как он единолично удерживал и информацию, и оперативный контроль.

Спустя три года после гибели водолазов Роджер закрыл Norwesco и в том же году вместе с коллегой создал новый бизнес, занимавшийся теми же водолазными работами, но под новым названием — Associated Underwater Services. Летом 2007 года на нефтеперерабатывающем заводе компании BP в штате Вашингтон сваебойный молот сорвался со свай и убил одного из сотрудников Роджера, уроженца Массачусетса по имени Кристофер Примо. Управление по охране труда (OSHA) наложило на Associated Underwater штраф за «серьезное» 349 нарушение правил техники безопасности, а на генерального подрядчика — еще несколько штрафов. Роджер рассказывал мне, что этот инцидентсколыхнул дурные воспоминания о Дир-Айленде и подтолкнул его к решению уйти из водолазного бизнеса. Родственники Примо до сих пор питают ярость к нему и его бизнес-партнеру за упущения в обеспечении безопасности, которые они считают непростительными. В 2009 году, примерно в период десятилетия со дня гибели Билли и Тима 350, Роджер продал свою долю в бизнесе партнеру.

Глядя назад, признавался мне Роджер, он не смог должным образом контролировать Харальда на проекте в Дир-Айленде и пренебрег опасениями, которые высказывали ему Хосс и другие. «Многое происходило не до конца мне понятно, но я принимал как должное то, что Харальд все держит под контролем», — говорил он. Лишь после аварии Роджер пришел к важному выводу о Харальде: «Он сам не ведал, что творит». И все же Роджер настаивает, что львиная доля вины в конечном счете должна лежать на фигурах, стоявших выше и его самого, и Харальда. Проектировщик, подрядчик, менеджер строительства и владелец туннеля годами знали о проблеме с заглушками, но палец о палец не ударили, чтобы ее решить, переложив все на мелкого водолазного субподрядчика. (Конечно, Norwesco сама решила взяться за работу, хотя две другие авторитетные водолазные компании отказались подавать заявки из соображений безопасности.) Чиновники OSHA не высказали никаких возражений, когда Роджер представил им план Харальда, хотя тот вопиющим образом нарушал требования агентства о механической вентиляции в туннеле. Оглядываясь назад, говорил Роджер, ясно одно: «Нас вообще не должно было там быть».

Проведя годы в погружении в этот проект и его последствия, я теперь нахожу аргументы Мэри Макколи в пользу разделенной ответственности самыми убедительными. Детектив полиции штата настаивает, что на Харальде лежит тяжелейшая вина из-за его опрометчивых действий. Тем не менее она подчеркивает, что значительная доля ответственности ложится и на заваливавших друг друга записками крупных игроков проекта, и на Роджера, и даже на чиновников OSHA, которые проявили пугающее самоустранение, когда пришло время изучать план и контролировать Харальда.

Когда гибнет работник, возникает естественная склонность выискивать одну грандиозную ошибку, которую можно во всем обвинить. На деле же гибель работника обычно вызвана чередой мелких дурных решений, принятых множеством людей, каждое из которых само по себе не привело бы к фатальному исходу. Катастрофа случается лишь тогда, когда все дыры в швейцарском сыре выстраиваются в ряд.

Но тот факт, что в туннельной истории все эти дыры совпали, порождает более масштабный и неотступный вопрос. Как вообще мысль отправить водолазов в столь отдаленное от цивилизации место, словно на Луну, и заставить их доверить свои жизни кустарной, не прошедшей проверку дыхательной системе могла показаться здравой рассудительным людям? Ответ кроется в опасном коктейле из времени, денег, упрямства и разочарования на завершающем этапе раздутого по бюджету и безнадежно затянувшегося проекта. Крупным игрокам отчаянно требовалось, чтобы проект преодолел последнее гигантское препятствие. Создавалось впечатление, что на фоне всей той усталости, расходов и взаимного недоверия, которые накопились, как бляшки в артериях, эти люди взглянули на ослепительный план Харальда, зажмурились и понадеялись, что он разумен. Не будь они слепы, им пришлось бы столкнуться со всеми теми путями, которыми он был абсурден. Возможно, они бы придумали и лучший план — вроде вентиляционного решения со «стальной соломинкой», которое в итоге и было использовано для столь эффективного извлечения заглушек.

Даже Дейв Коркум, составлявший меморандумы менеджер компании Kaiser, не отказываясь от утверждения, будто план Харальда казался ему разумным, признался мне: при всем том недоверии, до которого он и все остальные дошли к концу бесконечного туннельного проекта, он, вероятно, страстно хотел верить, что план надежнее, чем был на самом деле. «Было ли это похоже на явление нашей феи-крестной? На манну небесную? — спрашивал он. — Возможно».

Гибель Билли и Тима была не просто предотвратимой. Ее не просто предсказывали. Учитывая все неверные решения, принятые абсолютно всеми участниками, эту трагедию можно назвать предопределенной.

В силу своей неапробированности миссия водолазов по извлечению заглушек стояла особняком. Однако, когда я проконсультировался с несколькими специалистами по безопасности труда и организационному поведению, они усмотрели в гибели Билли и Тима важные и универсальные уроки для предотвращения самых разных негативных исходов на работе — да и в жизни в целом.

Травмы и гибель людей имеют свойство происходить ближе к концу проектов, когда уверенность в силах максимальна, а терпимость к задержкам падает до предела. Это проистекает из феномена, известного как нормализация, которая в данном случае позволила людям мириться со сниженными стандартами ради ускорения процесса. Чем чаще люди совершают нечто без дурных последствий, тем труднее им сохранять бдительность в отношении рисков, сопряженных с таким поведением. Этот урок применим к любой задаче, предполагающей ту или иную степень опасности, — от прочистки водосточных желобов до нарезки овощей. Если в начале работы с желобами стоило спускаться с лестницы, чтобы переставить ее на несколько футов, то эту же разумную предосторожность стоит соблюдать и ближе к финалу.

Еще один важный урок: плохо продуманная мера безопасности зачастую хуже полного отсутствия таковой. Именно этим объясняется то, как товары детской безопасности, некогда считавшиеся заботливыми родителями предметами первой необходимости — от детских ходунков до сидений для ванны, — в итоге могут приводить к травмам и гибели младенцев. Это также объясняет, почему ранние требования к монтажникам-высотникам пристегиваться страховочным тросом при работе на высоте невольно порождали серьезную угрозу удушения — проблема, сохранявшаяся до тех пор, пока требование не расширили, включив в него полноценную страховочную привязь. Вспомните: в случае с туннелем пятьдесят пять заглушек были вторичной мерой безопасности. Не прописав четко, как именно эти заглушки можно безопасно извлечь по завершении туннеля, проектировщики и менеджеры заложили в проект огромный и ненужный риск. Подобно тому как «сухой закон» породил организованную преступность, это стало жестоким примером непредвиденных последствий. В том же ключе все те избыточные системы резервирования, которыми хвастался Харальд в своем плане, не только не уберегли жизни водолазов, но и ухудшили ситуацию, создав ложное чувство безопасности.